Categoria: Boas práticas
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FICHA DE PRÁTICAS
Resumo da prática
Na Unimed Fronteira Noroeste/RS a gestão do Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada faz parte de um processo contínuo e permanente sob a liderança da Gestão Executiva, alinhado ao propósito da Cooperativa/Operadora – “Cuidar de você proporcionando a melhor experiência!” Em 2017, iniciou-se a construção do macroprocesso “Gerir Rede Credenciada”, o qual contempla o Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada, definindo as diretrizes e requisitos avaliativos para monitorar o desempenho da prestadora de serviços de saúde e incentivar a melhoria dos seus processos, qualidade dos serviços prestados e adoção de boas práticas de segurança ao beneficiário.
O objetivo do Programa é qualificar, avaliar, classificar, desenvolver e reconhecer a rede prestadora de serviços de saúde. Cada prestador é classificado de acordo com um índice desempenho que avalia instalações físicas e aspectos gerais da estrutura, qualidade e boas práticas assistenciais e incentivo à segurança do paciente. Desta forma, por meio de um trabalho conjunto de desenvolvimento da melhoria contínua nos processos e resultados em saúde, é possível estreitar o relacionamento com o prestador, Cooperativa/Operadora e beneficiário, aprimorando a excelência e percepção de valor nos atendimentos. O principal instrumento para embasar a criação do Programa foi o estudo aprofundado dos itens avaliativos da RN 277/2011 e em seguida, da publicação da Consulta Pública n° 71, que originou a RN 452/2020. Toda essa bagagem conceitual, com as respectivas referências bibliográficas mencionadas nas resoluções, inspiraram a estruturação e aperfeiçoamento do Programa.
A estruturação e consolidação do Programa só foi possível pelo engajamento da equipe envolvida em todas as etapas da criação, desenvolvimento e execução do Programa. A cultura colaborativa oportuniza espaço de cocriação, onde os colaboradores sentem-se encorajados e em um ambiente seguro para abertura de novas percepções e compartilhamento de ideias para uma construção coletiva, colocando a Cooperativa/Operadora em outro patamar de contribuição, participação e performance de seus colaboradores, sendo o resultado uma consequência.
Motivos que levaram à adoção da prática
O sistema de saúde vem sendo pressionado por novas demandas. Clientes cada vez mais exigentes e participativos analisam a assistência prestada, acompanham de perto os resultados e comparam serviços. As atenções se voltam à qualidade e à segurança oferecidas. A experiência do paciente recebe destaque e ganha força como critério de avaliação. Os desfechos clínicos são considerados em sua totalidade e tudo isso representa a busca por valor em saúde.
O valor em saúde está diretamente relacionado à qualidade dos serviços prestados aos beneficiários, pelos estabelecimentos prestadores de serviços de saúde. Deste modo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS tem realizado diversas ações para incentivar a melhoria da qualidade da rede prestadora de serviços de saúde, destacando-se:
● Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde, que possui uma dimensão dedicada à gestão da rede prestadora de serviços e outra dimensão dedicada à gestão em saúde;
● Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS que possui indicadores que medem a frequência de utilização de prestadores com atributo de qualidade do Programa Qualiss;
● Pesquisa de Satisfação de Beneficiários, com o objetivo de mensurar a experiência do cliente com relação a percepção sobre a qualidade da rede de assistência à saúde;
● Certificação em Atenção Primária à Saúde; e
● Modelos de remuneração baseada em valor, incentivando a adoção de boas práticas de qualidade e segurança do paciente.
Essas iniciativas visam ampliar a cultura de qualidade do setor, visando atender a expectativa dos clientes, além de oferecer desfecho e resolutividade nos serviços assistenciais.
O objetivo da qualificação dos serviços é induzir a mudança no modelo de saúde existente, propiciando uma melhor experiência ao beneficiário.
Considerando que a qualificação de rede prestadora de serviços com foco na segurança constitui-se numa responsabilidade da Cooperativa/Operadora frente a seus clientes e alinhado ao seu propósito de “Cuidar de você, proporcionando a melhor experiência!”, a Unimed Fronteira Noroeste/RS, iniciou em 2017 a implantação do Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada. Além de ser uma recomendação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o programa se apresenta como uma excepcional oportunidade de contribuir com a melhoria dos processos assistenciais e a proximidade com a rede prestadora.
A partir da análise realizada pela Gerência Geral, em relação aos requisitos do Programa de Acreditação de Operadoras (RN 277/2011), identificou-se a necessidade de estruturar o processo de contratação da rede prestadora de serviços, pois o mesmo estava fragmentado em diversas áreas, contemplando exclusivamente a relação contratual com a rede.
O primeiro passo foi a avaliação do perfil das lideranças para identificação do profissional com competências essenciais, especialmente voltadas a assistência em saúde e capacidade relacional para gerir as ações com foco na qualificação da rede.
A partir da definição da liderança da área, a Gerência em conjunto com a mesma e a Gestão de Pessoas, identificaram entre os profissionais internos, aquele com perfil mais adequado aos requisitos e competências esperadas para compor a estrutura para execução deste processo. Essa estrutura contempla a liderança da Gestão da Rede Credenciada e um Analista, oriundos de recrutamento interno.
A partir da definição da estrutura, o passo seguinte foi a preparação da equipe para a execução da prática. Faz parte da essência da Cooperativa/Operadora e do Jeito de Cuidar das pessoas, oportunizar desenvolvimento por meio de treinamentos “on the job”, no qual contrata-se Consultoria Especializada para capacitar os profissionais, cocriando, desde a estruturação do macroprocesso até a execução do primeiro ciclo da prática, a fim de deixar o legado para a organização.
A construção do macroprocesso “Gerir Rede Credenciada”, demonstrado na Cadeia de Valor, contempla a definição de diretrizes ajustadas às necessidades da Cooperativa/Operadora, levando em consideração aspectos culturais, complexidade das operações, requisitos legais e regulamentares. Também leva em consideração os interesses das partes interessadas e os fatores relevantes para os processos de tomada de decisão, incluindo questões relativas ao dimensionamento, contratualização, qualificação, avaliação, classificação e reconhecimento da rede credenciada.
Este macroprocesso tem o intuito de organizar a prestação da assistência à saúde de forma que o beneficiário tenha acesso a um cuidado de saúde resolutivo e de excelência, disponibilizando uma rede sustentável, segura e confortável para o seu atendimento, e, com isso, gerar ações de qualificação para toda a rede prestadora.
Em seguida, constituiu-se a criação dos processos e a integração das atividades principais, de forma a contemplar todos os aspectos do Programa de Acreditação de Operadoras estabelecido pelo órgão regulador (ANS), bem como os requisitos do Selo de Governança e Sustentabilidade, idealizado pela Unimed do Brasil e do Programa de Desenvolvimento da Gestão das Cooperativas – PDGC criado pelo Sistema
OCB. Partindo disso, foram sendo construídos os padrões – políticas, manuais, programas, instruções de trabalho e formulários, bem como a definição de indicadores para medição do desempenho dos processos e das atividades.
Para avaliar, qualificar e desenvolver a rede prestadora de serviços assistenciais, foi criado o Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada, que tem como objetivo o fortalecimento da rede e o fornecimento de subsídios que superam a relação contratual por apoiar o desenvolvimento da mesma. Esses subsídios vão além da informação científica e se estendem a melhora da relação, da criação de canais de comunicação e troca de informações qualitativas em saúde que contribuem substancialmente para manutenção dos serviços na oferta de experiências cada vez mais positivas aos clientes.
O Programa da Rede Credenciada, implantado pela Unimed Fronteira Noroeste/RS, abrange a rede própria e a rede prestadora credenciada, não incluindo os consultórios médicos. Este Programa contempla as seguintes etapas:
1ª Etapa: Qualificação dos Serviços de Saúde
Contempla a definição dos documentos que comprovam a regularização do serviço, porte e nível de qualidade oferecido aos clientes, adequado a cada tipo de serviço. Entre eles, destacam-se: Certificações de Qualidade (Acreditação e/ou Certificação por Entidade Gestora de Outros Programas de Qualidade);
Notificação de Eventos Adversos no Notivisa; Alvarás (localização, sanitário, bombeiros); CNES Ativo, entre outros. Esses documentos são enviados pela Rede Credenciada, com atualização anual e fazem parte da contratualização.
2ª Etapa: Avaliação dos Serviços de Saúde
Contempla a realização de visitas técnicas para Hospitais, Laboratórios Clínicos e Patológicos, Clínicas de Imagem, Clínicas de Fisioterapia e Clínicas Especializadas. Já os profissionais de saúde, enviam as evidências de qualidade do serviço prestado, de forma online.
Os itens avaliados durante a visita técnica, são registrados em formulário específico para cada tipo de serviço, contemplando os seguintes aspectos:
● Instalações Físicas e Aspectos Gerais da Estrutura Física
● Qualidade: avalia a aplicação das metas internacionais de segurança do paciente, padronização das rotinas dos serviços prestados, aspectos técnicos e assistenciais específicos para cada serviço, núcleo de segurança do paciente, satisfação de clientes, gestão das reclamações dos clientes e aspectos legais pertinentes a cada serviço avaliado.
● Boas práticas assistenciais e incentivo à segurança do paciente: adoção de protocolos e diretrizes clínicas e protocolos de segurança do paciente, monitoramento de indicadores de qualidade assistencial, adoção de prontuário eletrônico e demais práticas de qualificação da assistência em saúde, específicas para cada tipo de serviço.
Além da visita técnica e/ou avaliação remota dos profissionais de saúde, o Índice de Desempenho do Prestador (IDP) é composto pelos seguintes requisitos:
3ª Etapa: Classificação dos Serviços de Saúde
Nesta etapa, os resultados são tabulados, classificando os prestadores de acordo com o seu desempenho, conforme demonstrado a seguir:
4ª Etapa: Reconhecimento dos Serviços de Saúde
O reconhecimento da rede credenciada é realizado por meio de encontro presencial e/ou online, onde realiza-se a disseminação do propósito, norteadores estratégicos, diretrizes relacionadas a conduta das partes interessadas, programa de integridade, Canal de Denúncias e principalmente a sistemática de execução do Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada. Além disso, é apresentado o plano de educação continuada da rede credenciada, o qual está alinhado a estratégia da Cooperativa/Operadora e necessidades/expectativas da mesma, identificadas pelo programa ou pela Pesquisa de Satisfação.
Neste encontro, cada prestador recebe o seu formulário da avaliação, contendo os resultados da visita técnica e/ou avaliação online, contemplando pontos fortes e oportunidades de melhoria, de forma individualizada e documentada, contendo
inclusive, referencial comparativo da média do desempenho dos prestadores, da sua categoria.
O reconhecimento formal aos prestadores é realizado ao final do encontro, onde os mesmos recebem o selo da categoria da sua classificação. Os prestadores classificados na Categoria Ouro, recebem uma bonificação adicional em dinheiro, a ser investido na melhoria da qualidade assistencial.
O monitoramento de qualidade assistencial e o apontamento dos padrões de referência, possibilitam o desenvolvimento da melhoria contínua nos processos e da qualidade assistencial da rede própria e credenciada.
Resultados
Os principais resultados quantitativos, decorrentes desta implantação são:
Satisfação da Rede Credenciada com impacto da implantação do Programa na melhoria dos processos internos da mesma:
(O Programa da Rede Credenciada oportuniza a implantação de melhorias nos meus processos internos):
2017 | 2019 | 2021 |
70,18% | 74,19% | 86% |
Satisfação Geral da Rede Credenciada com a implantação do Programa:
2017 | 2019 | 2021 |
66,67% | 79,03% | 84% |
Índice de Desempenho dos Prestadores – Resultado Geral
2017 1ª Edição | 2019 2ª Edição | 2021 3ª Edição |
64,1 pontos | 58,4 pontos * | 62,6 pontos |
27 avaliados com visita (41%) 39 avaliados sem visita (59%) | 52 avaliados com visita (73%) 19 avaliados sem visita (27%) | 51 avaliados com visita (72%) 20 avaliados sem visita (28%) |
* A partir da 2ª edição, houve a ampliação dos critérios avaliados, bem como o aumento no % de prestadores visitados
Desempenho na RN 277/2019
Dimensão 2 – Dinâmica da Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora
Dimensão 3 – Sistemáticas de Gerenciamento das Ações dos Serviços de Saúde
| Dimensão 2 | Dimensão 3 |
Acreditação (2018) | 91,67% | 90% |
Supervisão (2020) | 95,83% | 94% |
Desempenho na RN 452/2020
Dimensão 2 – Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde
Dimensão 3 – Gestão em Saúde
| Dimensão 2 | Dimensão 3 |
Avaliação Diagnóstica (2020) | 64,29% | 34,29% |
Avaliação Interna (2021) | 84,52% | 91,93% |
Prêmio Excelência em Gestão da Rede Prestadora 2021
O prêmio, concedido pela Unimed Federação/RS, visa estimular as Unimeds do Rio Grande do Sul à prática da gestão da rede direta de prestadores.
Em 2021, foram 09 Unimeds inscritas e 05 Unimeds, entre elas a Unimed Fronteira Noroeste/RS, foram classificadas no Nível de Excelência. Desempenho na RN 452/2020
Dimensão 2 – Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde
Dimensão 3 – Gestão em Saúde
| Dimensão 2 | Dimensão 3 |
Avaliação Diagnóstica (2020) | 64,29% | 34,29% |
Avaliação Interna (2021) | 84,52% | 91,93% |
Upload de evidências
A cooperativa poderá enviar material complementar a prática descrita, que deve ser enviado (via upload) exclusivamente em formato digital, no banco de práticas. Podem fazer parte do material complementar:
• Material utilizado na implementação e operacionalização da prática e de suas ações, como prospectos, publicidade, instruções, regulamentos, planilhas, relatórios, publicações e clipping de notícias publicadas na imprensa.
• Vídeos e imagens relacionados a prática e suas ações, em resolução igual ou superior a 1 MB ou 300 dpi, em formato JPEG ou MPEG.
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Prêmio do Sistema OCB – SomosCoop
Uma prática é uma experiência de sucesso devidamente identificada e descrita de forma a permitir que outra organização/cooperativa possa acessar, conhecer e aplicar essa mesma experiência, de forma adaptada, em sua empresa.
O Grupo Giovanoni, conectado ao seu propósito de oferecer soluções holísticas para transformar a gestão das organizações, orgulha-se em compartilhar as boas práticas de gestão implementadas em seus clientes.
A seguir vamos apresentar o template da prática “Gestão Integrada de Governança Cooperativa e Sustentabilidade”.
Descrição da Prática:
Na Unimed Fronteira Noroeste/RS a adoção de boas práticas de governança cooperativa faz parte de um processo contínuo e permanente, sob a liderança do Presidente do Conselho de Administração, Conselheiros, Diretoria Executiva e Gerência Geral.
Em meados de 2017, iniciou-se a construção do macroprocesso “Gerenciar Governança e Sustentabilidade”, como base para adoção de boas práticas de governança cooperativa conectada às suas diretrizes, com o intuito de contribuir para a sustentabilidade do negócio, agregando valor à Cooperativa/Operadora e suas partes interessadas.
Os principais instrumentos para reflexão e incorporação destas práticas são o Selo de Governança e Sustentabilidade, idealizado pela Unimed do Brasil, o Programa de Desenvolvimento da Gestão das Cooperativas – PDGC criado pelo Sistema OCB, exigências legais da RN 443/2019 e itens avaliativos da RN 452/2020. Toda essa bagagem conceitual inspirou a estruturação do macroprocesso, fortalecendo os mecanismos de liderança, estratégia e controle, com o objetivo de avaliar, direcionar e monitorar a atuação da gestão executiva.
A consolidação do macroprocesso de “Gerenciar Governança e Sustentabilidade” permitiu a organização dos processos e atividades de forma padronizada, integrada e conectada com a estratégia, promovendo a visão sistêmica e o aproveitamento do capital humano, sem aumentar a estrutura física e de pessoal, equilibrando os custos fixos e assegurando a sustentabilidade.
Motivos que levaram a adoção da prática:
A sustentabilidade de uma cooperativa é a sua capacidade de se manter no longo prazo em um mercado competitivo, com interferência do ambiente em que está inserida e contemplando a finitude de recursos disponíveis para sua sobrevivência. A importância social da saúde suplementar relaciona-se ao atendimento em saúde, de parte da população no sistema privado, contribuindo com a redução de despesas na saúde pública. Em 2021, o número de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares chegou a aproximadamente 49 milhões, representando um crescimento de 3,18%, em relação a 2020.
Enquanto cresce o número de beneficiários, o número de operadoras de planos de saúde médico-hospitalares vem reduzindo anualmente, representando uma queda de 30%, nos últimos 10 anos. Isso demonstra uma tendência a concentração e verticalização dos mercados da cadeia produtiva da Saúde Suplementar, exigindo assim uma gestão ágil e eficaz, com práticas integradas e diretrizes asseguradas pela governança corporativa para gerar resultados sustentáveis.
Diante destes cenários e tendências, a Unimed Fronteira Noroeste/RS identificou a necessidade de implementar boas práticas de governança cooperativa com reflexo nas demonstrações econômicas, financeiras, atuariais e de solvência, sustentadas por um modelo de gestão integrado, sistêmico, que permite a manutenção do capital financeiro, o crescimento econômico constante e seguro, com equilíbrio e sustentabilidade.
O principal desafio ao estudar as boas práticas de governança corporativa, os aspectos legais relacionados a compliance e os modelos para estruturar a gestão de riscos e controles internos, foi encontrar a melhor forma para atender aos requisitos do órgão regulador, contemplando os princípios cooperativistas. Além disso, o outro dilema, era encontrar uma metodologia que pudesse integrar as boas práticas com métodos ágeis e eficazes para o gerenciamento, sem aumentar a estrutura física e de recursos humanos, mitigando o possível risco de impacto nos custos fixos da Cooperativa/Operadora.
Diante deste contexto, a Diretoria Executiva, em conjunto com a Gerência Geral, entendeu que seria fundamental construir o macroprocesso que envolvesse, de forma integrada, os processos de governança e sustentabilidade, considerando os requisitos normativos e legais, bem como o modelo de negócio e perfil da Unimed Fronteira Noroeste/RS como cooperativa médica e operadora de plano de saúde. Esse macroprocesso atua como norteador para a realização das atividades executadas pela Gestão Executiva e Conselhos com transparência, equidade, responsabilidade corporativa e prestação de contas.
Execução da prática
A partir da análise da Diretoria Executiva e Gerência Geral, considerando a cultura organizacional de aprendizado contínuo, valorização das competências dos profissionais internos e principalmente a oportunidade de desenvolvimento por meio da criação coletiva, num ambiente de segurança psicológica, permitindo o erro e a experimentação, decidiu-se iniciar pela construção do macroprocesso de governança e sustentabilidade.
A construção deste macroprocesso define as diretrizes da Operadora ajustadas às necessidades da Cooperativa, levando em consideração aspectos culturais, complexidade das operações, requisitos legais e regulamentares. Também leva em consideração os interesses das partes interessadas e os fatores relevantes para os processos de tomada de decisão, incluindo questões relativas a preocupações ambientais, sociais, anticorrupção, fraudes e ética.
O primeiro passo para estruturação dessa prática, foi o estudo aprofundado de publicações sobre as melhores práticas de governança corporativa (IBGC), boas práticas de governança cooperativa (Sistema OCB), requisitos do órgão regulador (ANS) e bibliografia científica sobre Governança, Riscos, Controles Internos e Compliance. Em consequência destes estudos, criou-se o macroprocesso de “Gerenciar Governança e Sustentabilidade”, na Cadeia de Valor, abarcando todos os processos interdependentes relacionados ao tema.
O passo seguinte consistiu-se na criação dos processos e na integração das atividades principais, de forma a contemplar todos os aspectos anteriormente estudados. Para isto, os requisitos do Selo de Governança e Sustentabilidade, idealizado pela Unimed do Brasil, do Programa de Desenvolvimento da Gestão das Cooperativas – PDGC criado pelo Sistema OCB, exigências legais da RN 443/2019 e itens avaliativos da RN 452/2020, foram fundamentais para a consolidação desta etapa. Neste momento, a participação da Gerência Geral e pessoas chaves foi fundamental para realizar o enquadramento dos requisitos nas atividades, desdobradas de cada processo. Partindo disso, foram sendo construídos os padrões – políticas, manuais, programas, instruções de trabalho e formulários, bem como a definição de indicadores para medição do desempenho dos processos e das atividades.
A parte mais relevante desta cocriação, foi a ampliação do pensamento sistêmico e a identificação da possibilidade de ascensão e desenvolvimento de potenciais talentos, a partir da análise dos perfis dos colaboradores e das atividades exercidas pelos mesmos, visando a alocação de novas responsabilidades.
Assim, o macroprocesso de “Gerenciar Governança e Sustentabilidade” abaixo apresentado, demonstra este desdobramento em processos e atividades, otimizando os recursos internos e consequente retenção de talentos, evitando aumento de custos administrativos.
Por isso, a estruturação e consolidação deste macroprocesso, ampliou o espaço de cocriação, abertura de novas percepções e compartilhamento de ideias em uma construção coletiva, promovendo o engajamento de quem participa, colocando a Cooperativa/Operadora em outro patamar de contribuição, participação e performance de seus colaboradores.
Esse ciclo de aprendizagem contínua retém não apenas os talentos em desenvolvimento, mas passa também a atrair os talentos do mercado que buscam um espaço para compartilhar ideias, crescer e se desenvolver profissionalmente em um ambiente de gestão humanizada.
Resultados
Medir os resultados sobre a efetividade das práticas de governança cooperativa implantadas é fator crítico de sucesso para a longevidade do negócio.
Os principais resultados qualitativos, decorrentes desta implantação são:
- Clareza e objetividade nas atividades pertinentes a cada processo;
- Padronização de todas as atividades e dos processos do macroprocesso de “Gerenciar Governança e Sustentabilidade”, contemplando exigências legais, requisitos normativos e alinhamento aos valores e estratégias da Cooperativa/Operadora;
- Organização das atividades e fluxos internos para facilitar a execução dos padrões;
- Definição de diretrizes e normativas internas, tornando transparente a execução das atividades, contribuindo para uma gestão ágil e eficaz, por meio de Auditorias Internas;
- Desenvolvimento de uma cultura de integridade, alinhada às boas práticas de governança cooperativa.
Os principais resultados quantitativos, decorrentes desta implantação são:
Satisfação dos Cooperados com os Processos de Governança
|
2017 |
2019 |
2021 |
|
74,80% |
90,91% |
92% |
Selo Unimed de Governança e Sustentabilidade
|
Dimensão |
2018/2019 |
2020/2021 |
|
Órgãos Sociais |
55,53 pontos |
98,44 pontos |
|
Cooperados |
78,5 pontos |
118,25 pontos |
Programa de Desenvolvimento da Gestão das Cooperativas – PDGC
|
Agentes da Governança |
Desempenho Ciclo 2019 |
Desempenho Ciclo 2021 |
|
Cooperados |
70% |
92% |
|
Assembleia Geral |
100% |
85% |
|
Conselho de Administração |
82% |
100% |
|
Conselho Fiscal |
50% |
100% |
|
Gestão Executiva |
77% |
100% |
|
Comitês e Auditorias |
90% |
100% |
|
Resultados |
80% |
80% |
Índice Sescoop de Governança (ISGC) – Nível Rumo à Excelência
|
Ciclo 2019 |
Ciclo 2021 |
Unimed Média Nacional |
Unimed Média Estadual (RS) |
|
76,45% |
93% |
87,3% |
69,91% |
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Revista IBEF
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Observatório 2021
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