Resumo da prática
Na Unimed Fronteira Noroeste/RS a gestão do Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada faz parte de um processo contínuo e permanente sob a liderança da Gestão Executiva, alinhado ao propósito da Cooperativa/Operadora – “Cuidar de você proporcionando a melhor experiência!” Em 2017, iniciou-se a construção do macroprocesso “Gerir Rede Credenciada”, o qual contempla o Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada, definindo as diretrizes e requisitos avaliativos para monitorar o desempenho da prestadora de serviços de saúde e incentivar a melhoria dos seus processos, qualidade dos serviços prestados e adoção de boas práticas de segurança ao beneficiário.
O objetivo do Programa é qualificar, avaliar, classificar, desenvolver e reconhecer a rede prestadora de serviços de saúde. Cada prestador é classificado de acordo com um índice desempenho que avalia instalações físicas e aspectos gerais da estrutura, qualidade e boas práticas assistenciais e incentivo à segurança do paciente. Desta forma, por meio de um trabalho conjunto de desenvolvimento da melhoria contínua nos processos e resultados em saúde, é possível estreitar o relacionamento com o prestador, Cooperativa/Operadora e beneficiário, aprimorando a excelência e percepção de valor nos atendimentos. O principal instrumento para embasar a criação do Programa foi o estudo aprofundado dos itens avaliativos da RN 277/2011 e em seguida, da publicação da Consulta Pública n° 71, que originou a RN 452/2020. Toda essa bagagem conceitual, com as respectivas referências bibliográficas mencionadas nas resoluções, inspiraram a estruturação e aperfeiçoamento do Programa.
A estruturação e consolidação do Programa só foi possível pelo engajamento da equipe envolvida em todas as etapas da criação, desenvolvimento e execução do Programa. A cultura colaborativa oportuniza espaço de cocriação, onde os colaboradores sentem-se encorajados e em um ambiente seguro para abertura de novas percepções e compartilhamento de ideias para uma construção coletiva, colocando a Cooperativa/Operadora em outro patamar de contribuição, participação e performance de seus colaboradores, sendo o resultado uma consequência.
Motivos que levaram à adoção da prática
O sistema de saúde vem sendo pressionado por novas demandas. Clientes cada vez mais exigentes e participativos analisam a assistência prestada, acompanham de perto os resultados e comparam serviços. As atenções se voltam à qualidade e à segurança oferecidas. A experiência do paciente recebe destaque e ganha força como critério de avaliação. Os desfechos clínicos são considerados em sua totalidade e tudo isso representa a busca por valor em saúde.
O valor em saúde está diretamente relacionado à qualidade dos serviços prestados aos beneficiários, pelos estabelecimentos prestadores de serviços de saúde. Deste modo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS tem realizado diversas ações para incentivar a melhoria da qualidade da rede prestadora de serviços de saúde, destacando-se:
● Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde, que possui uma dimensão dedicada à gestão da rede prestadora de serviços e outra dimensão dedicada à gestão em saúde;
● Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS que possui indicadores que medem a frequência de utilização de prestadores com atributo de qualidade do Programa Qualiss;
● Pesquisa de Satisfação de Beneficiários, com o objetivo de mensurar a experiência do cliente com relação a percepção sobre a qualidade da rede de assistência à saúde;
● Certificação em Atenção Primária à Saúde; e
● Modelos de remuneração baseada em valor, incentivando a adoção de boas práticas de qualidade e segurança do paciente.
Essas iniciativas visam ampliar a cultura de qualidade do setor, visando atender a expectativa dos clientes, além de oferecer desfecho e resolutividade nos serviços assistenciais.
O objetivo da qualificação dos serviços é induzir a mudança no modelo de saúde existente, propiciando uma melhor experiência ao beneficiário.
Considerando que a qualificação de rede prestadora de serviços com foco na segurança constitui-se numa responsabilidade da Cooperativa/Operadora frente a seus clientes e alinhado ao seu propósito de “Cuidar de você, proporcionando a melhor experiência!”, a Unimed Fronteira Noroeste/RS, iniciou em 2017 a implantação do Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada. Além de ser uma recomendação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o programa se apresenta como uma excepcional oportunidade de contribuir com a melhoria dos processos assistenciais e a proximidade com a rede prestadora.
A partir da análise realizada pela Gerência Geral, em relação aos requisitos do Programa de Acreditação de Operadoras (RN 277/2011), identificou-se a necessidade de estruturar o processo de contratação da rede prestadora de serviços, pois o mesmo estava fragmentado em diversas áreas, contemplando exclusivamente a relação contratual com a rede.
O primeiro passo foi a avaliação do perfil das lideranças para identificação do profissional com competências essenciais, especialmente voltadas a assistência em saúde e capacidade relacional para gerir as ações com foco na qualificação da rede.
A partir da definição da liderança da área, a Gerência em conjunto com a mesma e a Gestão de Pessoas, identificaram entre os profissionais internos, aquele com perfil mais adequado aos requisitos e competências esperadas para compor a estrutura para execução deste processo. Essa estrutura contempla a liderança da Gestão da Rede Credenciada e um Analista, oriundos de recrutamento interno.
A partir da definição da estrutura, o passo seguinte foi a preparação da equipe para a execução da prática. Faz parte da essência da Cooperativa/Operadora e do Jeito de Cuidar das pessoas, oportunizar desenvolvimento por meio de treinamentos “on the job”, no qual contrata-se Consultoria Especializada para capacitar os profissionais, cocriando, desde a estruturação do macroprocesso até a execução do primeiro ciclo da prática, a fim de deixar o legado para a organização.
A construção do macroprocesso “Gerir Rede Credenciada”, demonstrado na Cadeia de Valor, contempla a definição de diretrizes ajustadas às necessidades da Cooperativa/Operadora, levando em consideração aspectos culturais, complexidade das operações, requisitos legais e regulamentares. Também leva em consideração os interesses das partes interessadas e os fatores relevantes para os processos de tomada de decisão, incluindo questões relativas ao dimensionamento, contratualização, qualificação, avaliação, classificação e reconhecimento da rede credenciada.
Este macroprocesso tem o intuito de organizar a prestação da assistência à saúde de forma que o beneficiário tenha acesso a um cuidado de saúde resolutivo e de excelência, disponibilizando uma rede sustentável, segura e confortável para o seu atendimento, e, com isso, gerar ações de qualificação para toda a rede prestadora.
Em seguida, constituiu-se a criação dos processos e a integração das atividades principais, de forma a contemplar todos os aspectos do Programa de Acreditação de Operadoras estabelecido pelo órgão regulador (ANS), bem como os requisitos do Selo de Governança e Sustentabilidade, idealizado pela Unimed do Brasil e do Programa de Desenvolvimento da Gestão das Cooperativas – PDGC criado pelo Sistema
OCB. Partindo disso, foram sendo construídos os padrões – políticas, manuais, programas, instruções de trabalho e formulários, bem como a definição de indicadores para medição do desempenho dos processos e das atividades.
Para avaliar, qualificar e desenvolver a rede prestadora de serviços assistenciais, foi criado o Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada, que tem como objetivo o fortalecimento da rede e o fornecimento de subsídios que superam a relação contratual por apoiar o desenvolvimento da mesma. Esses subsídios vão além da informação científica e se estendem a melhora da relação, da criação de canais de comunicação e troca de informações qualitativas em saúde que contribuem substancialmente para manutenção dos serviços na oferta de experiências cada vez mais positivas aos clientes.
O Programa da Rede Credenciada, implantado pela Unimed Fronteira Noroeste/RS, abrange a rede própria e a rede prestadora credenciada, não incluindo os consultórios médicos. Este Programa contempla as seguintes etapas:
1ª Etapa: Qualificação dos Serviços de Saúde
Contempla a definição dos documentos que comprovam a regularização do serviço, porte e nível de qualidade oferecido aos clientes, adequado a cada tipo de serviço. Entre eles, destacam-se: Certificações de Qualidade (Acreditação e/ou Certificação por Entidade Gestora de Outros Programas de Qualidade);
Notificação de Eventos Adversos no Notivisa; Alvarás (localização, sanitário, bombeiros); CNES Ativo, entre outros. Esses documentos são enviados pela Rede Credenciada, com atualização anual e fazem parte da contratualização.
2ª Etapa: Avaliação dos Serviços de Saúde
Contempla a realização de visitas técnicas para Hospitais, Laboratórios Clínicos e Patológicos, Clínicas de Imagem, Clínicas de Fisioterapia e Clínicas Especializadas. Já os profissionais de saúde, enviam as evidências de qualidade do serviço prestado, de forma online.
Os itens avaliados durante a visita técnica, são registrados em formulário específico para cada tipo de serviço, contemplando os seguintes aspectos:
● Instalações Físicas e Aspectos Gerais da Estrutura Física
● Qualidade: avalia a aplicação das metas internacionais de segurança do paciente, padronização das rotinas dos serviços prestados, aspectos técnicos e assistenciais específicos para cada serviço, núcleo de segurança do paciente, satisfação de clientes, gestão das reclamações dos clientes e aspectos legais pertinentes a cada serviço avaliado.
● Boas práticas assistenciais e incentivo à segurança do paciente: adoção de protocolos e diretrizes clínicas e protocolos de segurança do paciente, monitoramento de indicadores de qualidade assistencial, adoção de prontuário eletrônico e demais práticas de qualificação da assistência em saúde, específicas para cada tipo de serviço.
Além da visita técnica e/ou avaliação remota dos profissionais de saúde, o Índice de Desempenho do Prestador (IDP) é composto pelos seguintes requisitos:
3ª Etapa: Classificação dos Serviços de Saúde
Nesta etapa, os resultados são tabulados, classificando os prestadores de acordo com o seu desempenho, conforme demonstrado a seguir:
4ª Etapa: Reconhecimento dos Serviços de Saúde
O reconhecimento da rede credenciada é realizado por meio de encontro presencial e/ou online, onde realiza-se a disseminação do propósito, norteadores estratégicos, diretrizes relacionadas a conduta das partes interessadas, programa de integridade, Canal de Denúncias e principalmente a sistemática de execução do Programa de Avaliação, Qualificação e Desenvolvimento da Rede Credenciada. Além disso, é apresentado o plano de educação continuada da rede credenciada, o qual está alinhado a estratégia da Cooperativa/Operadora e necessidades/expectativas da mesma, identificadas pelo programa ou pela Pesquisa de Satisfação.
Neste encontro, cada prestador recebe o seu formulário da avaliação, contendo os resultados da visita técnica e/ou avaliação online, contemplando pontos fortes e oportunidades de melhoria, de forma individualizada e documentada, contendo
inclusive, referencial comparativo da média do desempenho dos prestadores, da sua categoria.
O reconhecimento formal aos prestadores é realizado ao final do encontro, onde os mesmos recebem o selo da categoria da sua classificação. Os prestadores classificados na Categoria Ouro, recebem uma bonificação adicional em dinheiro, a ser investido na melhoria da qualidade assistencial.
O monitoramento de qualidade assistencial e o apontamento dos padrões de referência, possibilitam o desenvolvimento da melhoria contínua nos processos e da qualidade assistencial da rede própria e credenciada.
Resultados
Os principais resultados quantitativos, decorrentes desta implantação são:
Satisfação da Rede Credenciada com impacto da implantação do Programa na melhoria dos processos internos da mesma:
(O Programa da Rede Credenciada oportuniza a implantação de melhorias nos meus processos internos):
2017 | 2019 | 2021 |
70,18% | 74,19% | 86% |
Satisfação Geral da Rede Credenciada com a implantação do Programa:
2017 | 2019 | 2021 |
66,67% | 79,03% | 84% |
Índice de Desempenho dos Prestadores – Resultado Geral
2017 1ª Edição | 2019 2ª Edição | 2021 3ª Edição |
64,1 pontos | 58,4 pontos * | 62,6 pontos |
27 avaliados com visita (41%) 39 avaliados sem visita (59%) | 52 avaliados com visita (73%) 19 avaliados sem visita (27%) | 51 avaliados com visita (72%) 20 avaliados sem visita (28%) |
* A partir da 2ª edição, houve a ampliação dos critérios avaliados, bem como o aumento no % de prestadores visitados
Desempenho na RN 277/2019
Dimensão 2 – Dinâmica da Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora
Dimensão 3 – Sistemáticas de Gerenciamento das Ações dos Serviços de Saúde
| Dimensão 2 | Dimensão 3 |
Acreditação (2018) | 91,67% | 90% |
Supervisão (2020) | 95,83% | 94% |
Desempenho na RN 452/2020
Dimensão 2 – Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde
Dimensão 3 – Gestão em Saúde
| Dimensão 2 | Dimensão 3 |
Avaliação Diagnóstica (2020) | 64,29% | 34,29% |
Avaliação Interna (2021) | 84,52% | 91,93% |
Prêmio Excelência em Gestão da Rede Prestadora 2021
O prêmio, concedido pela Unimed Federação/RS, visa estimular as Unimeds do Rio Grande do Sul à prática da gestão da rede direta de prestadores.
Em 2021, foram 09 Unimeds inscritas e 05 Unimeds, entre elas a Unimed Fronteira Noroeste/RS, foram classificadas no Nível de Excelência. Desempenho na RN 452/2020
Dimensão 2 – Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde
Dimensão 3 – Gestão em Saúde
| Dimensão 2 | Dimensão 3 |
Avaliação Diagnóstica (2020) | 64,29% | 34,29% |
Avaliação Interna (2021) | 84,52% | 91,93% |
Upload de evidências
A cooperativa poderá enviar material complementar a prática descrita, que deve ser enviado (via upload) exclusivamente em formato digital, no banco de práticas. Podem fazer parte do material complementar:
• Material utilizado na implementação e operacionalização da prática e de suas ações, como prospectos, publicidade, instruções, regulamentos, planilhas, relatórios, publicações e clipping de notícias publicadas na imprensa.
• Vídeos e imagens relacionados a prática e suas ações, em resolução igual ou superior a 1 MB ou 300 dpi, em formato JPEG ou MPEG.
